CHIRURGIE MAMMAIRE
Reconstruction Mammaire
La reconstruction mammaire est une intervention de chirurgie réparatrice qui recrée le volume et la forme d’un sein après une mastectomie. Elle concerne surtout les femmes opérées d’un cancer du sein, mais aussi celles qui ont eu une mastectomie préventive. Elle n’est jamais obligatoire.
Elle peut être proposée au moment de l’ablation, ou plusieurs mois, voire plusieurs années, après la fin des traitements. Certaines techniques utilisent une prothèse. D’autres utilisent les propres tissus de la patiente, prélevés sur le dos, le ventre ou la cuisse.
Sommaire
L'essentiel
La reconstruction mammaire permet de recréer un sein après une mastectomie, le plus souvent dans le cadre d’un cancer du sein. Elle peut être réalisée au moment de l’ablation ou plus tard, une fois les traitements terminés. Plusieurs techniques existent : prothèse, lambeau de grand dorsal, lambeau abdominal DIEP, lambeau de cuisse ou lipofilling. Le choix dépend surtout de la radiothérapie, de l’état de la peau, de la morphologie et des souhaits de la patiente. La reconstruction se déroule en plusieurs étapes. Elle est prise en charge par l’Assurance Maladie, des dépassements d’honoraires pouvant rester à charge. Ne pas reconstruire reste une option tout aussi légitime.
Qu'est-ce que la reconstruction mammaire ?
La reconstruction mammaire regroupe les interventions qui visent à recréer un sein après son ablation totale. Elle relève de la chirurgie plastique reconstructrice, et non de la chirurgie esthétique. La reconstruction concerne trois éléments : le volume du sein, sa forme, puis l’aréole et le mamelon.
Cela ne restaure pas un sein exatement identique à l’original. L’objectif est de retrouver une silhouette équilibrée et un sein aussi proche que possible du sein opposé.
En France, environ 22000 mastectomies totales sont réalisées chaque année. Selon la Haute Autorité de Santé et l’Institut national du cancer, environ 30% des femmes concernées s’engagent dans une reconstruction.
Après une chirurgie conservatrice (tumorectomie), on parle plutôt de chirurgie oncoplastique ou de correction des séquelles. Ces gestes sont également abordés en consultation.
Reconstruction mammaire après mastectomie : immédiate ou différée ?
Le moment de la reconstruction est l’une des premières questions qui se pose et qui est décidé avec l’équipe qui traite le cancer.
- La reconstruction immédiate : réalisée au cours de la même intervention que la mastectomie. La patiente se réveille avec un sein reconstruit, au moins en partie. Elle n’est envisagée que si elle ne risque pas de retarder les traitements complémentaires.
- La reconstruction différée : réalisée après la fin des traitements. Elle est la règle lorsqu’une radiothérapie est prévue après la chirurgie. En effet, les rayons modifient la peau et les tissus du thorax. Le chirurgien attend donc que la peau soit cicatrisée et assouplie. Le délai est fixé au cas par cas, selon l’état des tissus.
Il n’existe pas de délai limite. Une reconstruction peut être envisagée plusieurs années après une mastectomie.
Quelles sont les techniques de reconstruction ?
Il existe deux grandes familles de techniques. Les premières reposent sur une prothèse. Les secondes utilisent les propres tissus de la patiente : on parle de techniques autologues. Les deux peuvent être associées.
La reconstruction par prothèse
Un implant mammaire est placé sous la peau du thorax, souvent sous le muscle pectoral. Cette technique ne crée pas de cicatrice supplémentaire. Elle suppose cependant une peau souple, en quantité suffisante et peu ou pas irradiée.
Quand la peau manque, une prothèse d’expansion est d’abord mise en place. Elle est remplie progressivement pour détendre la peau. Elle est ensuite remplacée par l’implant définitif, quelques mois plus tard. Une prothèse peut devoir être changée au fil des années.
Le lambeau de grand dorsal
Le grand dorsal est un muscle du dos. Il est déplacé vers l’avant du thorax avec un fragment de peau, tout en restant relié à ses vaisseaux. Il apporte des tissus souples et bien vascularisés. C’est pourquoi il est souvent proposé après une radiothérapie.
Lorsque le volume obtenu ne suffit pas, il est associé à une prothèse ou à du lipofilling. Il laisse une cicatrice dans le dos.
Le lambeau abdominal DIEP
Le lambeau DIEP utilise la peau et la graisse situées sous le nombril. Ce tissu est détaché, puis rebranché sur des vaisseaux du thorax grâce à la microchirurgie. Le muscle abdominal est préservé.
Il permet le plus souvent de reconstruire le volume sans prothèse, avec un sein souple. Il nécessite toutefois un excédent de peau et de graisse sur le ventre. L’intervention est plus longue et l’hospitalisation plus prolongée qu’avec les autres techniques.
Le lambeau de cuisse
Quand le ventre ne présente pas assez de réserve, un lambeau prélevé à la face interne de la cuisse peut être utilisé. Le principe est le même que pour le DIEP : le tissu est rebranché par microchirurgie.
Le lipofilling
Le lipofilling, ou lipomodelage, consiste à prélever de la graisse par liposuccion. Elle est ensuite purifiée, puis réinjectée dans la zone à reconstruire. Plusieurs séances sont nécessaires, espacées d’au moins trois mois.
La technique du lipofilling seul convient surtout aux petits volumes. Cela sert aussi à affiner une reconstruction par prothèse ou par lambeau.
Tableau comparatif des techniques
| Technique | Pour qui | À savoir |
|---|---|---|
| Prothèse | Peau souple, non irradiée | Pas de cicatrice en plus. Implant parfois à changer. |
| Grand dorsal | Peau irradiée, volume petit à moyen | Souvent associé à une prothèse. Cicatrice dans le dos. |
| DIEP | Excédent de peau et de graisse sur le ventre | Le plus souvent sans prothèse. Microchirurgie, intervention longue. |
| Lambeau de cuisse | Réserve abdominale insuffisante | Microchirurgie. Cicatrice à la cuisse. |
| Lipofilling | Petits volumes, retouches | Plusieurs séances, espacées d'au moins trois mois. |
Comment choisir la technique ?
Aucune technique n’est supérieure aux autres dans l’absolu. Le choix se fait en consultation, à partir de plusieurs critères :
- La radiothérapie : une peau irradiée tolère moins bien une prothèse seule. Un lambeau est alors souvent privilégié.
- La qualité et la quantité de peau restante après la mastectomie.
- Le volume et la forme du sein opposé.
- Les réserves de graisse disponibles sur le ventre ou les cuisses.
- L’état de santé général, le tabagisme et les antécédents chirurgicaux.
- Les souhaits de la patiente : cicatrices acceptées, durée d’hospitalisation, nombre d’interventions.
Le Dr. Sedbon prend en compte l’ensemble de ces éléments pour proposer une ou plusieurs options. Il en explique les avantages et les contraintes. La décision finale appartient à la patiente.
Les étapes d'une reconstruction du sein
Une reconstruction se fait rarement en une seule intervention. Elle se déroule en général en deux ou trois temps, espacés de quelques mois. La reconstruction complète s’étale donc souvent sur plusieurs mois, parfois plus d’un an.
Recréer le volume et la forme
Le premier temps reconstruit le sein lui-même, avec la technique choisie. Le volume a ensuite besoin de quelques mois pour se stabiliser.
Harmoniser les deux seins
Le sein opposé peut être modifié pour se rapprocher du sein reconstruit. On parle de symétrisation. Selon les cas, il s’agit d’une réduction, d’un lifting ou d’une augmentation. Ces gestes reposent sur les techniques de chirurgie esthétique du sein.
Reconstruire l’aréole et le mamelon
C’est la dernière étape, réalisée une fois le volume et la forme stabilisés. Le mamelon peut être recréé par une greffe prélevée sur le mamelon opposé, ou par un petit lambeau de peau local. L’aréole peut être reconstruite par greffe de peau ou par dermopigmentation, un tatouage médical qui peut devoir être refait après quelques années. Cependant, le mamelon reconstruit n’a pas la sensibilité d’un mamelon naturel.
Suites, risques et limites
Comme toute chirurgie, la reconstruction comporte des suites et des risques. Ils varient selon la technique et sont détaillés lors de la consultation.
- Les suites opératoires : des douleurs sont présentes les premiers jours et sont traitées par des antalgiques. Des drains peuvent être posés. L’hospitalisation dure quelques jours pour une prothèse ou un grand dorsal, davantage pour un DIEP. Le lipofilling est habituellement réalisé en ambulatoire.
- Les risques généraux : hématome, infection, retard de cicatrisation ou épanchement de liquide (sérome) peuvent survenir. Avec une prothèse, une coque peut se former autour de l’implant. Avec un lambeau, une souffrance des tissus transférés peut nécessiter une reprise chirurgicale.
- Les limites : le sein reconstruit reste différent d’un sein naturel, notamment en sensibilité. Une asymétrie peut persister. Le résultat évolue aussi avec le poids et le temps. Des retouches sont parfois nécessaires.
La reconstruction ne modifie pas le suivi du cancer. La surveillance reste définie par l’équipe d’oncologie. En cas de fièvre, de rougeur, de gonflement brutal ou de douleur qui augmente, il faut contacter rapidement l’équipe chirurgicale.
Ne pas reconstruire : une option à part entière
La reconstruction est un choix personnel. Aucune patiente n’est tenue de la réaliser, ni de décider rapidement.
Certaines femmes préfèrent garder un buste plat. D’autres portent une prothèse externe dans leur soutien-gorge, qui peut être remboursée sur prescription selon certaines conditions. D’autres encore choisissent de reporter leur décision à plus tard.
La Haute Autorité de Santé et l’Institut national du cancer proposent une plateforme d’aide à la décision qui présente toutes ces options.
La première consultation avec le Dr. Sedbon à Paris
La première consultation sert avant tout à comprendre votre parcours et vos attentes.
Elle se déroule généralement en plusieurs temps :
- Un échange sur vos traitements : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, calendrier de suivi.
- Un examen clinique du thorax, de la peau, du sein opposé et des réserves graisseuses.
- La présentation des options adaptées, avec leurs avantages, leurs contraintes et leurs risques.
- La remise d’un devis détaillé si une intervention est envisagée.
Pensez à apporter les comptes rendus opératoires et les comptes rendus de vos traitements.
Qualifié en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, le Dr. Théo Sedbon prend en charge la reconstruction comme la symétrisation du sein opposé.
Prise en charge et prix
La question du coût est légitime. Pour une reconstruction après cancer, une grande partie est prise en charge.
Le remboursement par l’Assurance Maladie
La reconstruction après un cancer du sein est une chirurgie réparatrice. Elle est prise en charge à 100% sur la base du tarif de l’Assurance Maladie. Des dépassements d’honoraires peuvent rester à la charge de la patiente. Ils sont parfois remboursés en partie par la complémentaire santé.
Le tarif indicatif à Paris
À titre indicatif, le coût d’une reconstruction mammaire au cabinet est estimé entre 2000€ et 6000€ selon la technique. Il s’agit d’une estimation. Le montant exact figure sur le devis remis après la consultation.
La première consultation est facturée 90€. La seconde consultation et les consultations de suivi de l’année qui suit l’intervention sont incluses.
Ce qui fait varier le prix
Le tarif comprend les honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, le bloc opératoire, l’hospitalisation et le matériel. Il varie selon :
- La technique choisie et la durée de l’intervention
- Le nombre de temps opératoires
- Les traitements reçus auparavant
- La nécessité d’une symétrisation du sein opposé
Photos avant / après reconstruction mammaire après cancer
Les photos ci-dessous montrent des patientes opérées par le Dr. Sedbon : reconstruction par lambeau DIEP et chirurgie oncoplastique. Chaque résultat dépend de la morphologie, des traitements reçus et de la cicatrisation. Ces images ne préjugent pas du résultat d’une autre patiente.
Sources
- Haute Autorité de Santé et INCa, Reconstruction mammaire : la HAS et l’INCa présentent une plateforme d’aide à la décision partagée, mars 2023
- Haute Autorité de Santé, Reconstruction mammaire : de la réflexion à la décision
- Ligue contre le cancer, La reconstruction du sein après un cancer, brochure 2021
- Vidal, Reconstruction du sein
TÉMOIGNAGES
La reconstruction mammaire est-elle obligatoire après une mastectomie ?
Non. C’est un choix personnel. Certaines femmes gardent un buste plat ou utilisent une prothèse externe. D’autres préfèrent attendre avant de décider. Toutes ces options sont légitimes.
Combien de temps après un cancer peut-on faire une reconstruction ?
Cela dépend des traitements. La reconstruction peut être faite pendant la mastectomie ou après la fin des traitements. Après une radiothérapie, il faut attendre que la peau ait cicatrisé. Il n’y a pas de délai maximal.
Quelle technique donne le résultat le plus naturel ?
Il n’existe pas de réponse unique. Les lambeaux donnent un sein souple qui évolue avec le poids. La prothèse est plus simple à réaliser mais demande une peau de bonne qualité. La technique la plus adaptée dépend de votre morphologie et de vos traitements.
Combien d'interventions faut-il prévoir ?
En général, deux ou trois. La première recrée le volume. Les suivantes affinent le résultat, harmonisent les deux seins et reconstruisent l’aréole et le mamelon.
Le sein reconstruit retrouve-t-il sa sensibilité ?
En partie seulement, et de façon variable. Le sein reconstruit reste moins sensible qu’un sein naturel. Avec un lambeau, une récupération partielle est possible avec le temps. Le mamelon reconstruit n’a pas de sensibilité érogène.
La reconstruction mammaire est-elle remboursée ?
Oui, après un cancer du sein. L’Assurance Maladie la prend en charge à 100% sur la base de son tarif. Des dépassements d’honoraires peuvent s’ajouter. Ils sont précisés sur le devis remis avant l’intervention.
Peut-on corriger l'asymétrie avec l'autre sein ?
Oui. Le sein opposé peut être réduit, remonté ou augmenté pour se rapprocher du sein reconstruit. Ce geste, appelé symétrisation, est discuté dès la consultation.
La reconstruction gêne-t-elle la surveillance du cancer ?
Elle ne remplace pas le suivi oncologique, qui continue après la reconstruction. Les examens de surveillance sont définis par l’équipe d’oncologie, selon la technique utilisée. Il est utile de signaler la reconstruction au radiologue.
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