L’essentiel
Une augmentation mammaire réalisée à visée purement esthétique n’est jamais remboursée par la Sécurité sociale. Cependant, il existe des situations où elle peut relever de la chirurgie réparatrice, notamment en cas d’agénésie mammaire (absence quasi totale de développement), d’hypoplasie sévère, ou de certaines malformations mammaires. Dans ces situations, une prise en charge est possible et nécessite une demande d’entente préalable auprès de l’Assurance Maladie. Cette prise en charge couvre la base tarifaire conventionnelle, mais pas systématiquement les dépassements d’honoraires, qui dépendent du contrat de mutuelle de la patiente.
Une augmentation mammaire prise en charge par la Sécurité sociale est possible dans certains cas précis. Lorsque l’intervention répond uniquement à un souhait esthétique, aucun remboursement n’est possible. En revanche, certaines situations médicales, comme une malformation mammaire, une hypoplasie sévère ou une asymétrie importante, permettent d’envisager une prise en charge partielle, sous réserve d’une demande d’entente préalable acceptée par l’Assurance Maladie. Découvrez concrètement dans quels cas cette prise en charge est possible, comment constituer le dossier, et ce qui reste à la charge de la patiente une fois l’accord obtenu.
Conditions pour la prise en charge de l’augmentation mammaire
La chirurgie mammaire se divise en deux catégories distinctes. C’est cette distinction qui détermine si une prise en charge est envisageable.
Augmentation mammaire esthétique ou réparatrice ?
- La chirurgie esthétique répond à un souhait de la patiente d’augmenter le volume de sa poitrine, sans que cela corresponde à une pathologie reconnue. Dans ce cas, l’augmentation mammaire n’est jamais remboursée par la Sécurité sociale, quel que soit le chirurgien choisi.
- La chirurgie réparatrice, à l’inverse, corrige une malformation, une anomalie de développement ou une conséquence d’une pathologie. C’est uniquement dans ce cadre qu’une augmentation mammaire prise en charge devient possible, à condition que le caractère réparateur soit médicalement documenté.
La première condition pour une prise en charge est donc le caractère réparateur. C’est le chirurgien qui, lors de la consultation, évalue si la situation relève de l’un ou l’autre de ces cadres.
Dans quels cas une augmentation mammaire peut-elle être remboursée par la Sécurité sociale ?
Plusieurs situations médicales peuvent justifier du caractère réparateur et peuvent ouvrir le droit à un remboursement.
Hypoplasie mammaire sévère et agénésie
Le bonnet seul ne suffit pas à déterminer une prise en charge. Le chirurgien évalue la morphologie et recherche la présence d’une hypoplasie sévère ou agénésie :
- L’hypoplasie mammaire désigne un développement insuffisant de la glande mammaire, parfois associé à une poitrine très peu développée, par exemple inférieure à un bonnet A.
- L’agénésie mammaire, plus rare, correspond à une absence totale de développement du sein. Ces situations peuvent être reconnues comme relevant de la chirurgie réparatrice lorsque le retentissement est important.
Voilà comment vous repérer selon votre bonnet :
- AA / poitrine quasi inexistante → cela peut justifier une demande
- Petit A → une prise en charge peut éventuellement être demandée, mais ce n’est pas automatique
- A/B avec une poitrine simplement jugée trop petite → on est généralement davantage dans le cadre esthétique.
Malformations congénitales : seins tubéreux et syndrome de Poland
Deux malformations congénitales figurent parmi les indications reconnues pour une prise en charge, une fois le caractère malformatif confirmé par le chirurgien :
- Les seins tubéreux se caractérisent par une base mammaire étroite et une aréole souvent dilatée.
- Le syndrome de Poland associe une absence partielle du muscle grand pectoral à une hypoplasie mammaire du même côté.
Asymétrie mammaire majeure
Une légère différence de volume entre les deux seins est fréquente et ne donne lieu à aucun remboursement. En revanche, lorsque l’écart devient important, la CPAM peut reconnaître le caractère invalidant de l’asymétrie mammaire. Elle peut donc accepter une prise en charge, si l’asymétrie est documentée par des photographies médicales standardisées. La différence doit être de plusieurs tailles de bonnet et doit nécessité une compensation dans le soutien-gorge.
Reconstruction mammaire après un cancer du sein
La reconstruction mammaire suite à une mastectomie, notamment dans le cadre d’un cancer du sein, relève de la chirurgie réparatrice et peut, selon la situation, être couverte au titre de l’affection longue durée (ALD). Cette prise en charge est distincte de l’augmentation mammaire purement esthétique, même lorsqu’un implant est également utilisé pour la reconstruction.
Comment faire une demande de prise en charge pour une augmentation mammaire ?
La demande de prise en charge repose sur une procédure administrative appelée entente préalable ou demande d’accord préalable.
- Le chirurgien remplit lors de la consultation un formulaire Cerfa décrivant la nature de l’intervention et son caractère réparateur avec éléments médicaux : compte rendu clinique, photographies illustrant la malformation ou l’asymétrie, et parfois des examens complémentaires.
- La demande de prise en charge pour l’augmentation mammaire est ensuite transmis à la CPAM qui a 15 jours pour répondre. Sans réponse dans ce délai, la prise en charge est considérée comme acceptée.
La demande d’entente préalable doit impérativement être déposée avant l’intervention. Une opération réalisée sans accord préalable ne peut pas être régularisée après coup.
À noter : Il est important de ne pas confondre ce délai administratif avec le délai de réflexion légal de 15 jours, obligatoire avant toute intervention de chirurgie esthétique ou réparatrice, quelle que soit la prise en charge.
Fonctionnement de la prise en charge augmentation mammaire CPAM
Ce qui est remboursé et ce qui reste à charge
La prise en charge par la Sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité du coût de l’intervention. En effet, la CPAM rembourse l’intervention sur la base d’un tarif conventionnel, généralement bien inférieur au coût réel pratiqué à Paris. Les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, lorsqu’ils existent, restent à la charge de la patiente, sauf si sa mutuelle les couvre.
Calcul prise en charge augmentation mammaire sécu :
Le montant dépend du code de l’acte, du tarif de référence de l’Assurance Maladie et des éventuels dépassements d’honoraires.
- La base de remboursement de l’intervention se situe autour de 250€ à 300€ pour l’acte chirurgical selon le code de l’acte.
- La base de remboursement de l’anesthésie est d’environ une centaine d’euros pour l’acte d’anesthésie.
- L’Assurance Maladie rembourse généralement 70% de la base de l’acte chirurgical + l’anesthésie.
Voir les tarifs du Dr. Sedbon.
Prise en charge CMU et Complémentaire santé solidaire
La CMU, remplacée depuis 2019 par la Complémentaire santé solidaire (CSS), ne modifie pas les critères médicaux permettant une prise en charge de l’augmentation mammaire. Les conditions restent identiques : seul le caractère réparateur de l’intervention, validé par une entente préalable, ouvre droit à un remboursement.
En revanche, pour les patientes bénéficiaires de la CSS, cette couverture peut réduire, voire supprimer, le reste à charge sur la part remboursée par l’Assurance Maladie, dans la limite des tarifs conventionnels. Les éventuels dépassements d’honoraires ne sont en revanche pas systématiquement couverts.
Première consultation : l’évaluation de l’éligibilité à la prise en charge
La première consultation permet d’examiner la morphologie mammaire, d’identifier une éventuelle malformation, asymétrie ou hypoplasie, et de déterminer si la situation peut relever d’une prise en charge. Le Dr. Théo Sedbon, chirurgien qualifié en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, explique lors de cet échange les critères applicables et, le cas échéant, engage la démarche d’entente préalable.
Une consultation permet d’évaluer votre situation, de discuter des différentes options et de déterminer si une prise en charge est envisageable. Pour organiser cet échange, vous pouvez prendre rendez-vous avec le Dr. Sedbon.
Sources
- Ameli.fr, Assurance Maladie : Demande d’entente préalable
- Santé.Gouv.fr, Ministère de la Santé : Information destinée aux femmes avant la pose d’implant mammaire – chirurgie esthétique
- Forum-assures.ameli.fr, Forum Assurance Maladie : Prise en charge augmentation mammaire
